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所需信息的内容描述*

所需信息的用途*

所需信息的指定提供方式*（单选）

□ 纸质文件

□ 电子邮件

□ 光盘  

□ 磁盘  

获取信息的方式*（单选）

□ 邮寄  

□ 快递  

□ 电子邮件

□ 传真  

□ 自行领取

特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名*（盖章）：

年 月 日